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Invecchiamento e photoaging: Laser o luce pulsata?

Un po' di storia:

Già dagli anni '50 i trattati di fisica descrivevano le inderazioni tra radiazioni luminose ed il tessuto biologico. L'avvento dei laser nella decade successiva ha accelerato i progressi in questo settore.In varie lesioni di interesse dermatologico, estese o poco localizzate, l'impiego dei laser può risultare indaginoso a causa degli spot molto piccoli rispetto alla lesione da trattare, della capacità di fornire al tessuto una sola lunghezza d'onda per volta e della mancanza di un bersaglio ben definito dove far confluire e colpire la radiazione. Dalla fine degli anni '90 si è scoperto l'uso di fasci luminosi incoerenti, relativamente monocromatici, di intensità elevata ma emessi con impulsi brevi, su spot del diametro di qualche centimetro anziché qualche millimetro. Filtri intercambiabili selezionano di volta in volta fotoni di una lunghezza d'onda principale in un range prestabilito, ma tale filtro non è mai assoluto. Il risultato è quello di poter trattare larghe superfici per ogni spot, con enormi quantità di energia che sopperiscono all'impossibilità di dosare esattamente la quantità di radiazione al tessuto e alla dispersione di energia dovulta all'incoerenza del fascio. La luce pulsata poi è soggetta alla riflessione/rifrazione del raggio luminoso, non direzionale, come quello di un laser. Questo problema oggi è stato risolto con l'uso di lampade sempre più potenti, con l'uso di sistemi di raffreddamento ad aria, che permettono di poggiare lo strumento sulla superficie da trattare senza l'interposizione del gel e senza altri sistemi di raffreddamento, pur essendo l'irradiazione di una superficie fredda sempre preferibile perché il fascio di luce è assorbito meglio e si disperde meno sulla superficie epidermica. Tali lampade sono impiegate da qualche anno per il ringiovanimento cutaneo, nei soggetti con rughe superficiali, cicatrici post-acneiche, discromie ipo ed iper pigmentate, rossore diffuso della cute sottile (cuperose), con esposizioni intense ma brevi e ripetute nel tempo. Ancor più recente, per quel che concerne il trattamento dell'antiaging e del rilassamento cutaneo è la radiofrequenza. La radiofrequenza rappresenta una corrente elettrica alternata ad alta frequenza/(fra 1 e 6 MHz) il cui flusso cambia verso molto rapidamente, e che non stimola il tessuto nervoso e muscolare ma, in compenso ha un '' effetto termico '' controllato per aumento della temperatura del derma. L'effetto bio - fisico della RF si basa infatti sulla conversione dell'energia elettrica in calore, e il riscaldamento avviene per oscillazione molecolare dovuta a uno spostamento rotazionale degli elettroliti intracellulari. All'atto pratico si scalda il tessuto e, di conseguenza, la punta dello strumento, non viceversa. L' energia RF non varia se usata in configurazione monopolare o con puntali bipolari. La radiofrequenza capacitiva eroga calore uniforme e costante in modo prevedibile riuscendo a raggiungere profondita' fino a 7mm interessando il derma profondo e i tralci fibrosi connettivali del sottocute fino alla fascia muscolare. 

IPL nell'aging e fotoaging:

L'irradiazione determina un'iperemia attiva dermo-ipodermica ed un aumento del ricambio tissutale, che si completa in 2-3 settimane dopo ogni irradiazione. La sorgente luminosa emette un'energia compresa tra 515 e 1200 nm (gli apparecchi di ultima generazione addirittura tra 390 e 1200 nm) Per l'emissione si possono usare degli spot rettangolari della larghezza variabile da 8x15 mm dei primi apparecchi in commercio, fino ai 4.6x2.5 cm degli apparecchi più recenti, avendo l'accortezza di applicare uno strato di gel sulla cute del paziente. Studi clinici randomizzati hanno dimostrato un significativo miglioramento di molteplici quadri, quali teleangectasie del volto, spider nevi, ipercromie, melasma, iperticosi, rughe. Apparecchi di IPL sempre più sofisticati sono stati messi a punto nei campi della "photoepilation, skinphotorejuvenation, acnephototherapy. I fotoni di luce, raggiungendo gli strati più profondi del follicolo pilifero, vengono assorbiti in maniera selettiva dalla melanina. Attraverso il processo di fototermolisi selettiva (assorbimento da parte della melanina del pelo) si determina la distruzione termica del follicolo, senza danno ai tessuti circostanti.
I pacchetti di luce che incontrano la cute, sono in grado di stimolare in maniera non invasiva i fibroblasti, inducendo la produzione di nuove fibre di collagene che vanno a migliorare il tono delle pareti vasali, determinando il riempimento della riga. Inoltre, il diffuso stimolo termico dermina la distruzione della melanina degli strati profondi dell'epidermide, favorendo un'attenuazione delle ipercromie.
Il vantaggio della tecnologia IPL è senz'altro legato all'esiguità degli effetti collaterali, che si riducono ad un eritema tendente a scomparire nell'arco di poche ore.

associazione con radiofrequenza

E' recente, nei trattamenti non ablativi, la combinazione di luce pulsata e radiofrequenza. Il vantaggio infatti di utilizzare in sinergia la radiofrequenza, di tipo bipolare, e' quello di poter selettivamente ridurre l'impedenza dei tessuti target, rendendoli piu' sensibili allo shot del laser, che puo' essere utilizzato con intensita' piu' basse assicurando uguale efficacia ma con minori rischi. La radiofrequenza bipolare (la differenza sostanziale tra la Radiofrequenza Monopolare e Bipolare è che la radiofrequenza Monopolare garantisce una maggior efficacia perché penetra nel derma a tutto spessore e, percorrendo i setti fibrosi dell'ipoderma, giunge fino alla fascia muscolare superficiale, la Radiofrequenza Bipolare invece, rimanendo più in superficie non raggiunge, con una temperatura clinicamente efficace, gli strati profondi del derma e i setti fibrosi) consente inoltre di stabilire la profondita' cui si giunge, essendo questa funzione della distanza fra i due elettrodi: la profondita' raggiunta e' il 50% della distanza fra i due elettrodi (es. nel manipolo che effettua il ringiovanimento cutaneo la radiofrequenza raggiunge da 2 a 4 mm di profondita'). Il vantaggio quindi unico di questa Sinergia elettroottica e' il profilo di estrema sicurezza delle apparecchiature: si puo' utilizzare, a parita' di efficacia, una quota minore di joule/cm2 per ogni impulso, il raffreddamento a 5° C della testa del manipolo consente di ridurre ulteriormente i rischi di ustioni superficiali, infine il sistema di feedback continuo fra la macchina e il tessuto rende piu' efficace il controllo, momento per momento, degli effetti del trattamento eseguito sul paziente.
La radiofrequenza da sola è stata utilmente impiegata con successo nel trattamento dell'acne attiva, con riduzione delle lesioni oltre al 75%. Inoltre la radiofrequenza rappresenta una delle piu' moderne tecniche utilizzabili nel trattamento del rilassamento cutaneo. E' stato gia' scritto che la radiofrequenza rappresenta una corrente elettrica alternata ad alta frequenza/(fra 1 e 6 MHz) il cui flusso cambia verso molto rapidamente, e che non stimola il tessuto nervoso e muscolare ma, in compenso ha un '' effetto termico '' controllato per aumento della temperatura del derma.
L'effetto bio-fisico della RF si basa infatti sulla conversione dell'energia elettrica in calore, e il riscaldamento avviene per oscillazione molecolare dovuta a uno spostamento rotazionale degli elettroliti intracellulari. All'atto pratico si scalda il tessuto e, di conseguenza, la punta dello strumento, non viceversa. L' energia RF non varia se usata in configurazione monopolare o con puntali bipolari. La radiofrequenza capacitiva eroga calore uniforme e costante in modo prevedibile riuscendo a raggiungere profondita' fino a 7mm interessando il derma profondo e i tralci fibrosi connettivali del sottocute fino alla fascia muscolare. Il calore generato a livello del derma superficiale e profondo e del tessuto adiposo crea la denaturazione delle fibre collagene (5-20%) con conseguente contrazione immediata delle fibre ed effetto progressivo nelle settimane successive. Gli effetti dell'ipertermia sono una neocollagenesi (collagene tipo 1) tramite la stimolazione dell'attivita' dei fibroblasti, un'azione migliorativa sul turgore e sul tono cutaneo, un aumento dello scambio di sostanze tra i tessuti ed i vasi sanguigni. Tutto cio' in assenza di danno termico (non c'è infiltrato infiammatorio né necrosi tissutale in studi istologici condotti a 7 giorni dal trattamento) e con un alto profilo di sicurezza come testimoniato da circa 100 anni di uso in medicina. Diversi studi hanno anche dimostrato nessun effetto sulla melanina che rende la metodica sicura nei fototipi scuri ed efficace sui bersagli chiari. L'intervento non richiede anestesia ma l'utilizzo di un Gel Conduttivo inerte o, ultimamente, di un preparato topico a base di Ac. Boswellico. Con un totale di 3- 6 passaggi sull'area trattata eseguiti con movimenti rapidi e circolari si ottiene un aumento della temperatura cutanea di almeno 10 °C valutabile tramite un teletermometro a raggi infrarossi. Non e' richiesta nessuna medicazione topica post-trattamento, ma solo utilizzo di creme lenitive/idratanti e con buon SPF. La metodica per l'acne attiva, non richiede anestesia, raffreddamento o gel conduttivo. Vanno effettuati da 3 a 5 lenti passaggi sulla zona interessata ( 30 secondi per emiviso) mantenendo il manipolo perpendicolare al piano di applicazione. Non e' necessaria nessuna medicazione topica e va prevista una seduta a settimana per un totale di 5 sedute.

Laser nell'aging: il resurfacing

Lo skin resurfacing consiste nell'eliminazione, strato dopo strato, delle cellule cutanee danneggiate; l'eliminazione è resa possibile dall'evaporazione dell'acqua intra/extra cellulare, che costituisce il bersaglio dei laser CO2 a lunghezza d'onda di 10.600 nm e dei laser Herbium Yag (Er.Yag) che emettono una lunghezza d'onda di 2.940 nm. Secondo la scelta della sorgente laser utilizzata, all'operatore è offerta una vasta gamma di modalità terapeutiche in base al tipo di danno da trattare. A tal proposito è importantissima la selezione del paziente, con qualsiasi sistema laser ci si appresti ad operare. I pazienti devono infatti essere selezionati in base al fototipo cutaneo, al grado di photoaging definito secondo la Classificazione di Rubin e devono essere sottoposti ad accurata anamnesi, edotti su tutti i possibili rischi e sui reali benefici ottenibili. Devono essere informati sulle corrette abitudini di vita da seguire dopo l'intervento ed infine, sempre fotografati prima dell'intervento.
Il candidato ideale per lo SR è quello con fototipo basso e danno attinico modesto ma è indispensabile tenere conto delle controindicazioni relative ed assolute all'intervento. Tra le prime ricordiamo il fototipo alto (che presenta maggior rischio di iper-pigmentazioni postintervento, le malattie del collagene, l'abitudine all'esposizione al sole, precedenti trattamenti estetico correttivi del tipo precedenti peeling, SR, dermoabrasione, precedente blefaroplastica che incrementa il rischio di ectropion.
Controindicazione assoluta è data da una precedente terapia con Isotretinoina orale terminata da meno di un anno e/o infezioni batteriche in corso. Se il paziente è ben selezionato, eseguendo una corretta terapia antibiotica e antivirale pre-post intervento,i risultati potranno essere estremamente soddisfacenti sia per i resurfacing fullface, sia per quelli parziali delle singole unità anatomo-estetiche del viso.
Le procedure anestetiche variano dalla semplice anestesia locale, alla sedazione coscente fino all'anestesia totale. Ovviamente una qualche forma di anestesia sarà sempre indispensabile non essendo privo di dolore né il trattamento con Er:Yag, né, tanto meno, quello con CO2.
Importante anche la medicazione post-operatoria che può essere "aperta" (unguenti, pomate o creme) o "chiusa" con bendaggi sterili semiocclusivi e assorbenti. Gli studi più recenti concordano nel ritenere che la medicazione aperta consenta il controllo visivo e quindi riduca al minimo la possibilità di infezioni cutanee (sia batteriche che da candida o herpes). Le medicazioni chiuse sono utili solo entro le prime 24 ore, in caso di interventi particolarmente estesi, per minimizzare il dolore e migliorare l'accettazione psicologica da parte del paziente stesso. Possibili complicazioni:
• eritema prolungato
• milia
• ipepigmentazioni preesistenti
• infezioni batteriche o virali (temibile l'herpes)
• cicatrici (maggior rischio all'aumentare della profondità dell'intervento.
In conclusione il laser resurfacing è una tecnica più invasiva e quindi più pericolosa rispetto all'IPL per quanto riguarda i trattamenti da invecchiamento cutaneo, con maggiori risultati e maggiori rischi, dai tempi di completo recupero alla gestione del postoperatorio. La più moderna tecnologia utilizza tale metodica anche nella terapia dell'acne, bloccando il processo di alterata cheratinizzazione a carico della ghiandola sebacea responsabile della patologia acneica. I pacchetti di luce che incontrano la cute stimolano in maniera non invasiva i fibroblasti, inducendo la produzione di nuove fibre di collagene che vanno a migliorare il tono delle pareti vasali, determinando inoltre il riempimento delle rughe. Il diffuso stimolo termico determina la distruzione della melanina degli strati profondi dell'epidermide, favorendo l'attenuazione delle ipercromie. 

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Ultimo aggiornamento: 11/10/2010