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Peeling a confronto

Un po' di storia:

Il peeling, è un qualsiasi agente chimico ustionante, utilizzato per levigare e migliorare l'aspetto della cute. E’ conosciuto fin dall'antico Egitto, dalla Babilonia all’antica Grecia. Infinite sono le sostanze utilizzate: zolfo, pomice, polveri minerali, polveri di piante e fiori finemente macinate e miscelate. In epoca moderna, le sperimentazioni con vari tipi di peeling, si devono a P.G. Unna, dermatologo tedesco, che studiò e sperimentò con successo numerose sostanze e metodiche peeling. Infatti, nel 1882, sperimentò e pubblicò i risultati ottenuti con l'impiego dell' acido salicilico , della resorcina , del fenolo e dell’ acido tricloracetico. Il dottor Mackee, un dermatologo britannico, pubblicò, nel 1952, una serie di studi sul fenolo per il trattamento delle cicatrici post-acneiche. Si deve a La Gassè la tecnica occlusiva post-peeling al fenolo, sperimentata durante la prima guerra mondiale e importata negli USA dalla nipote Antoinette negli anni ' 30 e ' 40, per il trattamento delle rughe e delle cicatrici post-acneiche. L'uso del tricloracetico, dell' acido salicilico e dell' acido lattico, è divenuto sempre più popolare dagli anni ' 70 agli ani ' 80, periodo in cui Van Scott, Yu e Murad divulgarono i risultati ottenuti nella terapia di numerosi inestetismi e patologie cutanee con l'utilizzo dell' acido glicolico e degli acidi della frutta in generale (AHA).
L'ESFOLIAZIONE:
La pelle è un organo dinamico. Ogni giorno lo strato corneo elimina, attraverso un meccanismo fisiologico, un numero infinito di cellule cheratinizzate. Il peeling chimico è una forma accelerata di esfoliazione che avviene attraverso l'uso di una sostanza chimica. Un peeling molto superficiale accelera l'esfoliazione naturale dello strato corneo, mentre un peeling che agisce a livello più profondo crea necrosi e infiammazione nell'epidermide, nel derma papillare o nel derma reticolare. Dal momento che peeling che agiscono a livelli epidermici profondi comportano anche rischi di complicazioni ed esiti indesiderati, è indispensabile eseguire trattamenti e terapie che ottengono eccellenti risultati con il minor rischio possibile. E' questo il concetto moderno di peeling: eseguendo varie sedute di peeling superficiali o di media profondità otterremo, attraverso un risultato cumulativo, risultati estetici eccellenti e duraturi senza rischi di effetti indesiderati. Il peeling chimico crea evidenti cambiamenti nella pelle attraverso tre meccanismi d'azione:

1. Stimolazione del turnover cellulare attraverso la rimozione delle cellule morte dello strato corneo.

2. Eliminazione di cellule epidermiche danneggiate e degenerate, che saranno rimpiazzate da cellule epidermiche normali. Questo risultato sarà particolarmente evidente nel trattamento delle cheratosi attiniche e delle pigmentazioni anomale.

3. Introduzione di una reazione infiammatoria e attivazione dei mediatori dell'infiammazione (un meccanismo ancora poco conosciuto) che attiva la produzione di nuove fibre di collagene e di glicosaminoglicani (meccanismi rivitalizzanti del derma).

Classificazione dei vari tipi di peeling (Mark G. Rubin):

Peeling molto superficiale
questo tipo di peeling rimuove soltanto lo strato corneo superficiale
Peeling superficiale
questo tipo di peeling crea necrosi di una parte o di tutto lo strato epidermico arrivando allo strato basale dell'epidermide
Peeling di media profondità
questo tipo di peeling crea necrosi dell'epidermide e di parte del derma papillare
Peeling profondo
questo tipo di peeling crea necrosi dell'epidermide, del derma papillare e può estendersi fino al derma reticolare
Le principali indicazioni ai trattamenti di peeling includono le seguenti patologie:
• Cheratosi e invecchiamento cutaneo • Discromie • Cicatrici post-acneiche • Acne volgare e rosacea • Radiodermiti • Smagliature • Dermatite seborroica
PRINCIPALI SOSTANZE CHIMICHE UTILIZZATE
• Acido retinoico • 5-Fluorouracil (5-Fu) • Jessner' s Solution • Resorcina • Acido salicilico • Acido tricloracetico • Alfa-idrossi-acidi • Alfa-Keto-acidi (acido piruvico) • Fenolo • Acido mandelico
La profondità del peeling dipende da numerosi fattori ma non può essere classificata in maniera matematica, dal momento che con la stessa sostanza possiamo ottenere su un tipo di pelle un risultato superficiale, mentre su un altro tipo di pelle un peeling medio - profondo. Sono l'esperienza e la competenza del medico che fanno la differenza. I principali fattori da cui dipende la profondità di un peeling sono:

1.Il tipo di sostanza utilizzata.

2.La concentrazione della sostanza utilizzata.

3.Il numero dei passaggi con la sostanza prescelta sulla stessa zona di pelle

4.La preparazione della pelle nella fase pre-trattamento

5.Il tipo di trattamento cutaneo nel periodo precedente il peeling

6.Il tipo di pelle del paziente

7.Il tempo di posa dell'agente chimico prescelto sulla pelle

TRATTAMENTO PRELIMINARE:

Per la preparazione corretta della pelle si consiglia l'uso di formulazioni domiciliari contenenti alfa - idrossi - acidi nelle due settimane precedenti il peeling. Questo tipo di preparazione della cute consente di ottenere un risultato più evidente e una più rapida riepitelizzazione. Tale più rapida riepitelizzazione diminuisce il rischio di infezioni e complicanze. L'uso di cosmetici contenenti acido glicolico , nelle settimane precedenti il peeling, assicura allo stesso modo una più veloce riepitelizzazione e guarigione della pelle. Inoltre l'uso di queste sostanze e acido glicolico come metodiche di preparazione ad un peeling chimico, riducono l'incidenza di iperpigmentazioni post-infiammatorie. Anche l'uso di sostanze depigmentanti (idrochinone, acido cogico, acido azelaico ), è consigliabile per prevenire ed attenuare la comparsa di iperpigmentazioni post-infiammatorie. Il meccanismo d'azione di queste sostanze è quello di inibire la tirosinasi , enzima responsabile della conversione della tirosina in L-dopa. Quindi, utilizzando per qualche settimana prima di un peeling una sostanza ad effetto schiarente che blocca la tirosinasi, e impedisce la deposizione della melanina sulla superficie cutanea, diminuisce notevolmente il rischio di reazioni post-infiammatorie e di pigmentazioni anomale. Le sostanze preparatorie al peeling chimico sono: • AHA • Idrochinone • Acido Cogico • Sunblock
L'informazione corretta e puntuale sulle reazioni cutanee, sul comportamento ed il protocollo domiciliare post-peeling che il paziente deve gestire nel periodo successivo al trattamento è importante per stabilire un rapporto di perfetta collaborazione tra il medico ed il paziente ed ottimizzare i risultati. E' inoltre importante nella fase preliminare, preparatoria mostrare al paziente una documentazione fotografica esauriente e significativa dei casi precedentemente trattati e del tipo di risultato ottenuto. E' necessario inoltre fotografare il paziente per documentare gli inestetismi e le patologie presenti sulla pelle prima del trattamento. Generalmente, il paziente dimentica come era la sua cute prima del trattamento. La documentazione fotografica serve soprattutto a documentare la presenza di inestetismi, neoformazioni (nevi, teleangectasie, cicatrici) presenti prima dell'applicazione, che potrebbero in seguito essere imputate al peeling. E' molto importante, inoltre, far firmare il consenso dal paziente.
TRATTAMENTO POST-PEELING:
Il paziente deve essere correttamente informato sulle procedure post peeling, per evitare disagi e complicanze;
• La pelle deve essere detersa con un detergente delicato, risciacquata con cura ed estrema delicatezza. E' necessario, dopo il risciacquo, asciugare la cute evitando qualsiasi tipo di sfregamento o irritazione per non provocare esfoliazione precoce in qualche zona di pelle (utilizzare asciugamani di lino, evitando quelli di spugna)
• Nei giorni post-peeling è necessario mantenere la cute costantemente protetta con un prodotto emolliente, che dovrà essere applicato con delicatezza, evitando manovre manuali aggressive.
• Il tempo di guarigione varia, a seconda della concentrazione utilizzata. Dai 4 giorni con le concentrazioni dal 10 al 15 %, da 8 a 12 giorni con concentrazioni superiori.
• E' importante, infine,, raccomandare al paziente di evitare in maniera assoluta esposizioni al sole o a lampade UVA - UVB, soprattutto nel caso di pelli scure e predisposte ad iperpigmentazione, per almeno due mesi dopo l'applicazione del peeling. Si raccomanda di usare con estrema disciplina, ogni giorno, un prodotto protettivo contenenti schermi e filtri solari protettivi, anche in casa.

CLASSIFICAZIONE DEGLI ACIDI UTILIZZATI:

Acido tricloroacetico

L'acido tricloracetico è una delle sostanze più usate e studiate per la realizzazione di peeling di media profondità. Il protocollo di trattamento del peeling con TCA, anche con l'utilizzo di differenti concentrazioni, è simile. Possono essere utilizzate concentrazioni che variano dal 10 al 40 %. In generale concentrazioni dal 10 al 25 % sono usate per la realizzazione di peeling superficiali, intraepidermici, mentre concentrazioni dal 30 al 40 % sono utilizzate per realizzare peeling che arrivano a livello del derma papillare. La penetrazione della sostanza peeling è influenzata da numerose variabili, tra le quali il tipo di pelle e lo spessore, il metodo di applicazione della sostanza, la preparazione della pelle al peeling, etc. Un fattore molto importante, per ottenere un risultato soddisfacente, è la corretta valutazione dei differenti spessori cutanei. Il medico esperto valuterà le differenti aree cutanee ed applicherà le concentrazioni adatte, a seconda delle differenti aree di pelle, valutando il numero dei passaggi ed il tempo di posa.
caratteristiche
• Non è tossico;
• Può essere usato, a seconda della concentrazione utilizzata, per realizzare peeling superficiali, di media profondità e peeling profondi;
• Non è costoso;
• E' una sostanza stabile;
• Non deve essere neutralizzato;
• La profondità del peeling è correlata con l'intensità del frost;
• Può essere ripetuto più volte sullo stesso paziente;
L'acido tricloracetico (TCA), può essere utilizzato da solo o in combinazione con altre sostanze e metodiche: con la soluzione di Jessner, con l'acido glicolico, con la microdermoabrasione. L'utilizzo in combinazione con altre metodiche è in genere finalizzato al raggiungimento di risultati più evidenti e duraturi.

Acido piruvico

L’ acido piruvico è un a-chetoacido a tre atomi di carbonio che si differenzia dagli a-idrossiacidi (ed in particolare dall’acido lattico) per la presenza di un gruppo chetonico al posto di quello idrossilico (CH3-CO-COOH). La presenza del gruppo chetonico gli conferisce proprietà particolari come ad esempio una potenza maggiore quando viene utilizzato nei peeling chimici. Infatti, il pKa (logaritmo della costante di dissociazione di un acido, cioè il valore che esprime la potenza dell’acido stesso) dell’acido piruvico (pKa = 2.89) è più basso rispetto a quello dell’acido glicolico (pKa = 3.83) e quindi dal momento che più basso è il pKa, più forte è l’acido, l’acido piruvico è un acido più forte dell’acido glicolico.
In concentrazioni superiori al 50% l’acido piruvico risulta essere molto potente e può penetrare rapidamente in profondità. La potenza dell’acido piruvico viene modificata dalla natura chimica del solvente, ed in particolare dal bilanciamento fra il contenuto in acqua, in grado di ridurne la potenza, e il solvente stesso. L’acido piruvico può essere pertanto utilizzabile in concentrazioni più basse (50%) per tempi brevi (1-2 minuti) per effettuare peeling superficiali. Qualora si applichino più strati per tempi più lunghi (> 2-3 minuti) è possibile anche per concentrazioni più basse (intorno al 50%) avere "frosting", cioè lo sbiancamento della pelle che indica la penetrazione a livello del derma papillare. L’utilizzo dell’acido piruvico in concentrazioni superiori al 50% (in genere sconsigliabili oltre il 70% perchè la sostanza può provocare necrosi e cicatrici) può essere reso più maneggevole dal bilanciamento tra contenuto di acqua e solvente e se la formulazione clinica risulta adeguata è possibile effettuare peeling di media profondità in assenza di rischi ed effetti collaterali. L’azione topica dell’acido piruvico si esplica a livello sia dell’epidermide che del derma papillare e dei follicoli pilo-sebacei. In particolare, l’acido piruvico provoca una diminuzione della coesione dei cheratinociti adiacenti, con conseguente distacco dei corneociti e assottigliamento dello strato corneo. Aumentando la concentrazione l’acido penetra più profondamente fino a provocare un distacco dermo-epidermico e a produrre una stimolazione a livello dermico con sintesi di nuove fibre collagene, elastiche e glicoproteine. L’acido piruvico ha mostrato di avere oltre alla capacità dermoplastica e cheratolitica anche proprietà sebostatiche e antimicrobiche. In virtù di tali capacità il suo impiego è indicato in caso di photoaging, rughe superficiali, iperpigmentazioni localizzate, cheratosi attiniche, discheratosi e ipercheratosi circoscritte, dermatite seborroica, acne in fase attiva ed esiti cicatriziali di lieve entità.
caratteristiche
• E'un acido più forte dell’acido glicolico;
• Può essere usato, a seconda della concentrazione utilizzata, per realizzare peeling superficiali, di media profondità e peeling profondi;
• Non è costoso;
• Dal punto di vista della compliance, l’acido piruvico risulta più accettabile per il paziente in quanto induce un eritema fugace senza provocare la comparsa dell’intensa pigmentazione brunastra tipica dell’acido tricloroacetico;
• Può essere ripetuto più volte sullo stesso paziente;

Acido glicolico

L’Acido Glicolico fa parte della famiglia degli Alfaidrossiacidi, una famiglia di acidi presenti in natura a cui appartengono l’Acido Lattico, (dal latte acido), l’Acido Malico (dalle mele), l’Acido Tartarico (dal vino), l’Acido Citrico (dagli agrumi). Il più interessante per uso dermo-cosmetico è l’Acido Glicolico, derivato dalla canna da zucchero, il quale avendo un peso molecolare più basso rispetto agli altri (2 atomi di Carbonio), ha una migliore capacità di penetrazione.
L'Acido Glicolico ad alte concentrazioni (50-70%) è utilizzabile esclusivamente per uso medico e viene utilizzato per curare delle precise patologie dermatologiche. Ha una duplice azione: la prima è quella di levigare, idratare e conferire luminosità alla pelle attraverso una esfoliazione dello strato superficiale della pelle (lo strato corneo), stimolando e facilitando il ricambio cellulare, e contrastando così gli effetti dell’invecchiamento. Infatti le cellule dell’epidermide (cheratinociti) per azione dell’Acido Glicolico, si moltiplicano promovendo così un notevole aumento dello strato spinoso fatto di cellule giovani. La seconda è quella di attivare i meccanismi fisiologici grazie ai quali aumenta la sintesi di collagene, elastina e l’idratazione endogena ottenendo così un miglioramento del trofismo generale della pelle. I meccanismi d’azione dell’Acido Glicolico sono: • Esfoliazione dello strato corneo; • Ispessimento dello strato spinoso; • Aumento di collagene ed elastina;
L’Acido Glicolico, grazie alle sue proprietà, permette una migliore esfoliazione delle cellule morte, migliorando il turnover cellulare; questo ridona alla pelle luminosità, attenuazione delle rughe, colorito uniforme, migliora l’idratazione, e lo stato superficiale della cute diventa compatto e levigato. Inoltre stimolando la produzione di collagene ed elastina, migliora il trofismo cutaneo. L’Acido Glicolico favorendo l’esfoliazione superficiale contribuisce ad eliminare gradualmente le cellule pigmentate; inoltre permette una migliore penetrazione dell’idrochinone, una sostanza che blocca la formazione della melanina, per cui utilizzando il prodotto segue una progressiva riduzione della quantità contenuta a livello della macchia ipercromica ed il suo graduale schiarimento.

Acido salicilico

Il peeling con Acido salicilico facilita l’espulsione dei comedoni, in abbinamento alla terapia domiciliare con retinoidi, e deve essere utilizzato esclusivamente in combinazione con quest’ultimi.
A differenza del glicolico, questo peeling penetra nella ghiandola sebacea esercitando un effetto astringente, dunque determinando una riduzione della produzione del sebo. L’acido salicilico per il suo uso antiacne ed antiaging, va utilizzato a concentrazioni molto alte, intorno al 25%, mai usate in precedenza per applicazioni topiche e per questo deve essere riservato solo allo specialista medico. E’ un peeling superficiale che produce un buon livello di desquamazione ma che è assolutamente compatibile con la vita sociale anche subito dopo il trattamento.
Le indicazioni terapeutiche sono l’acne di grado medio lieve, anche in fase attiva, e il photoaging con o senza macchie iperpigmentarie. Nell’acne i risultati positivi sono strettamente legarti alle azioni comedolitica e antimicrobica tipiche dell’acido salicilico. Si osserva anche una marcata riduzione della seborrea, effetto questo che il paziente apprezza particolarmente sul piano soggettivo. Nel photoaging i miglioramenti sono la conseguenza della desquamazione e dell’aumentato turnover cellulare epidermico. Clinicamente si notano un aumento della lucentezza e levigatezza cutanee, un’attenuazione delle macchie iperpigmentarie e delle piccole rugosita' specialmente nelle aree periorale e perioculare. In conclusione, la tecnica all’acido salicilico, di esclusiva competenza medica si pone come una valida alternativa al peeling con acido glicolico e puo' costituire una prima fase di un trattamento dermo-estetico che, dopo l’intervento, potra' continuare in collaborazione con l’estetista di fiducia.

Acido mandelico

l’acido Mandelico è un alfaidrossiacido (AHA) estratto per idrolisi dalle mandorle amare, composto da 8 atomi di carbonio. Per questa sua caratteristica agisce in modo “soft” pur vantando un Pka di 3,41 (forza dell’acido), indice di attività in linea con quella di altri AHA. L’acido gli colico infatti ha un Pka di 3,83. E’ idoneo per un peeling superficiale-medio. Il protocollo prevede un pre peeling con la funzione di uniformare e stabilizzare il PH della superficie cutanea a valori fisiologici. Le soluzioni professionali sono stabilizzate a PH>1 e sono a base di acido mandelico al 50% in sinergia con acido citrico, acido fitico e di chelanti. Tali soluzioni sono applicate con pennello a ventaglio e lasciate agire per un tempo di 10-20 min fino all’insorgenza di un probabile eritema. La soluzione va poi rimossa con abbondante acqua fredda. Viene poi applicata una crema postpeeling. Le indicazioni cliniche spaziano dall'acne infiammatoria a photoaging e discromie. A questa sostanza sono state riconosciute proprietà antibiotiche (sembra che abbia proprietà antibatteriche superiori agli altri alfaidrossiacidi) e depigmentanti.
E'stato definito il peeling dell'estate, proprio perchè la sostanza non è fotosensibilizzante e può essere applicato anche a pazienti con fototipo alto.
caratteristiche
• migliora i risultati che si ottengono col Glicolico, non presentando il difetto di creare nei punti delicati cicatrici e/o eritemi, che spesso accompagnano i trattamenti con Glicolico;
• ripetuto settimanalmente il peeling ( 10 - 15 minuti di contatto seguiti da lavaggio con sola acqua), è stato ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti;
• miglioramento delle rughe più fini in pazienti con pelle di tipo Fitzpatrick da I a VI senza avere iperpigmentazione postinfiammatoria;

Complicanze post peeling

1. usualmente tipici e previsti gli eventi post peel , di grado ed intensità variabile, secondo la tipologia del peeling effettuato, possono essere: • edema • eritema • vescicolazione • presenza di lesioni crostose • presenza di lesioni desquamative • discromie iper o ipocromiche
2. possibili complicanze post-peeling, tra cui: a) alterazioni pigmentarie e/o lesioni discromiche (tra le quali, alcune possono essere trattate con steroidi, tretinoina, idrochinone, alfa-idrossi acidi e fotoprotettori): • iperpigmentazioni • ipopigmentazioni • comparsa o accentuazione delle cosiddette “linee di demarcazione”, in corrispondenza delle regioni orbitarie inferiori e/o dei margini mandibolari, mono o bilateralmente • accentuazione o sbiadimento del colore di nevi melanocitici • presenza associata di alcune o tutte le suindicate evenienze nello stesso paziente b)eritema prolungato o permanente per mesi (che può richiedere un trattamento steroideo, oltre che fotoprotettivo) c) modificazioni della texture: • pori dilatati (in genere, transitoriamente) • accentuazione delle linee di demarcazione (in tutti i tipi di peel) • comparsa o peggioramento di teleangectasie, soprattutto in caso di peeling medi o profondi d)presenza di milia e) sindrome depressiva post peel (in cui talvolta è necessario un trattamento specifico)
3. possibili, anche se meno frequenti complicanze, dei peeling medi e profondi, e rare complicanze dei peeling superficiali possono essere: • infezioni batteriche, virali, fungine • tempi ritardati di guarigione • ectropion • cicatrici, di tipo ipertrofico, atrofico o cheloideo, più gravi se insorte in concomitanza o a causa di: - diatesi fibroblastica o comunque predisposizione ereditaria - preesistente ectropion - spessore cutaneo esiguo - cute fotodanneggiata o discheratosica - recente intervento chirurgico sul viso - recente o contemporaneo utilizzo di isotretinoina - non rispetto delle norme di fotoprotezione

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bibliografia

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Ultimo aggiornamento: 11/10/2010